醫(yī)藥分離不是醫(yī)改必要條件
    2008-03-31    曹東勃    來源:上海證券報(bào)
    公立醫(yī)院至今仍占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%。公立醫(yī)院一方面壟斷了醫(yī)療的需求市場,一方面壟斷了藥品的銷售市場——由醫(yī)院控制的藥品零售占全部藥品銷售的80%以上。藥——醫(yī)——患,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)鏈條上的雙向壟斷、雙重嵌套的特殊地位,扭曲了正常的市場結(jié)構(gòu),使醫(yī)療市場的價(jià)格信號(hào)功能發(fā)生變化,顯示的是供方(醫(yī)方)偏好而非需方(患方)偏好,在資源的配置上造成“劣幣驅(qū)逐良幣”。
    雙重壟斷的地位,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”;而國家財(cái)政對公共醫(yī)療事業(yè)投資的不足,更使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意愿實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”;有關(guān)部門所出臺(tái)政策的默許和曖昧態(tài)度,則相當(dāng)于變相肯定和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實(shí)施“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
    對于這種局面,難道是折返回去,簡單地走向另一個(gè)極端,推行“醫(yī)藥分離”改革——將藥房從醫(yī)院剝離出去,禁止醫(yī)院賣藥就能夠解決的么?且不說醫(yī)藥合一有其專業(yè)上的必須性,范圍經(jīng)濟(jì)意義上的必要性,以及為患者提供醫(yī)療服務(wù)的便利性;在政府財(cái)政或者第三方資金沒有對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償承諾的情況下,貿(mào)然斬?cái)噌t(yī)藥之間的聯(lián)系,無異于勒令醫(yī)院裁員。這種涉及重大人員變動(dòng)的改革,絕對不能打無把握之仗。還有一種變通性的提法,就是讓醫(yī)院將其藥品收入上繳給上級(jí)主管部門進(jìn)行管理,由主管部門對這筆收入并針對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金缺口進(jìn)行統(tǒng)籌返還。這個(gè)建議背后的意圖更加可怕,實(shí)際是將游離于“醫(yī)——藥”零售利益鏈之外的衛(wèi)生部門拉進(jìn)這趟渾水,分食其利,官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢比登天。
    追根溯源,醫(yī)改最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位。走活這一步,滿盤皆活。醫(yī)院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類管理體制,它限定了處方類藥物的專有銷售權(quán),處方類藥物占到國內(nèi)整個(gè)藥物零售額的80%以上,又因?yàn)楣⑨t(yī)院占到全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的97%,所以,公立醫(yī)院就控制著絕大多數(shù)藥品的銷售業(yè)務(wù)。不放開處方藥零售權(quán)并允許社會(huì)藥店銷售處方藥,不繼續(xù)鼓勵(lì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,不擴(kuò)大公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍,則無法降低全社會(huì)對公立醫(yī)院的依賴度,無法打破公立醫(yī)院在藥品批發(fā)和銷售上的雙重壟斷定價(jià)地位,無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬藥房與社會(huì)藥店之間、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競爭,看病難、看病貴、發(fā)改委推動(dòng)的藥品降價(jià)行動(dòng)屢敗屢戰(zhàn)而藥品價(jià)格屢撲屢起的怪現(xiàn)狀就難以改變。
    當(dāng)然,我也注意到一些醫(yī)院早已開始主動(dòng)改革,將藥品收入壓縮到40%、30%,這是很不容易的,由于同時(shí)維持著醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)格而顯現(xiàn)出較強(qiáng)的競爭優(yōu)勢,也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長期可持續(xù)性,因?yàn)檎麄(gè)市場的基本結(jié)構(gòu)不會(huì)因?yàn)閹准裔t(yī)院的自主改革而發(fā)生變化,反倒是推動(dòng)改革的醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度,長此以往可能導(dǎo)致人力資源的流失,對改革產(chǎn)生厭倦和退縮情緒。因此,對這種醫(yī)改中的先行者,敬重之余,也不可估價(jià)過高、寄望過重。
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