新一輪醫(yī)改方案日前全文公布征求意見。在經(jīng)過多年?duì)幷摵汀搬t(yī)改市場(chǎng)化”試錯(cuò)后，新的方案堅(jiān)持了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，明確了“政府主導(dǎo)”的方向，并提出公眾基本用藥將由國家統(tǒng)一定價(jià)。從大的方向來看，醫(yī)療體制改革的這條“中國道路”，正是為人所期待的。

　　醫(yī)改關(guān)系到廣大人民的切身利益，錯(cuò)綜復(fù)雜。而在醫(yī)改的四大核心內(nèi)容中，爭(zhēng)議最大的還是如何改革醫(yī)療服務(wù)體系，也即誰是提供公眾基本醫(yī)療服務(wù)的主體——是民營還是公立？各層次醫(yī)院職能又怎樣定位？如何分工？在這些問題上，此前曾有過很多的借著“市場(chǎng)化”名義進(jìn)行試錯(cuò)的行為。

　　市場(chǎng)化本身只是一種路徑選擇。錯(cuò)誤之處在于，一些地方將市場(chǎng)化簡(jiǎn)單地理解成私有化和政府甩包袱，因此，在這種“市場(chǎng)化”的推動(dòng)之下，一些公立醫(yī)院也表現(xiàn)出了強(qiáng)烈的逐利沖動(dòng)，從而造成醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差，費(fèi)用高漲，廣大群眾看不起病，影響社會(huì)的和諧發(fā)展。
　　純粹“市場(chǎng)化”的醫(yī)改思路之所以在中國行不通，有兩個(gè)根本的制約因素——中國還是一個(gè)低收入國家，還有很多的貧困人口；同時(shí)，覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療保障體系未建立起來，已有的保障也是低水平的。另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，“市場(chǎng)化”醫(yī)改思路也無法解決以下兩個(gè)問題帶來的挑戰(zhàn)。
　　其一，國家辦公立醫(yī)院的目的本是為社會(huì)提供基本的醫(yī)療服務(wù)，保障對(duì)弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)的可及性。而私人投資醫(yī)院是為了取得回報(bào)和利潤，與公立醫(yī)院的目標(biāo)在很大程度上是不一樣的。那么，如何將這兩種性質(zhì)和目標(biāo)不同的資本結(jié)合到一起？這是一個(gè)挑戰(zhàn)。
　　其二，怎樣處理好引入市場(chǎng)機(jī)制和遵守醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)則之間的關(guān)系，是另一個(gè)挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有自身的特殊性：需方（病人）對(duì)醫(yī)療保健的需求是剛性的，這種需求無法代替、無法預(yù)測(cè)；而供方（醫(yī)院或醫(yī)生）具有天然的技術(shù)和知識(shí)壟斷，扮演著需方代理人的角色，為病人作出疾病判斷。信息的不對(duì)稱使得患者與醫(yī)院之間依然是一種不平等的關(guān)系。與此同時(shí)，醫(yī)院對(duì)利潤最大化的追求以及醫(yī)生對(duì)職業(yè)道德的要求，兩者之間始終存在著一種內(nèi)部的張力，將其統(tǒng)一起來，并不容易。
　　事實(shí)證明，簡(jiǎn)單地將醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化不能解決這些積存已久的問題。如果沒有足夠強(qiáng)大的保障公平的機(jī)制，單是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革難免損害患者利益，容易造成醫(yī)患關(guān)系對(duì)立。
　　考慮到以上情況，要實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)的、人人享有基本醫(yī)療的目標(biāo)，必須同時(shí)發(fā)揮兩種作用，即醫(yī)療市場(chǎng)既要有政府主導(dǎo)，同時(shí)也要有充分的市場(chǎng)機(jī)制，兩者缺一不可。否則，美好的目標(biāo)就會(huì)落空。這一點(diǎn)，新方案也已有強(qiáng)調(diào)，即明確了公平與效率的統(tǒng)一。
　　新的醫(yī)改方案對(duì)于建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，已有較為詳細(xì)的闡述。具體而言，是明確了政府、社會(huì)與個(gè)人的投入責(zé)任，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供�；�本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
　　具體來說，政府會(huì)在立法、規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管、籌資、服務(wù)等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，合理配置醫(yī)療資源，引導(dǎo)供需雙方向和諧的方向發(fā)展，同時(shí)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。
　　當(dāng)然，事情也不是在否決了醫(yī)改的“市場(chǎng)化”思路后就能得到妥善解決。盡管近年來財(cái)政收入大幅增加，但龐大的醫(yī)療投入，對(duì)于財(cái)政來說，仍不無壓力。畢竟醫(yī)院和醫(yī)生不是生活在真空當(dāng)中。從現(xiàn)實(shí)來看，很多的公立醫(yī)院，基本的醫(yī)療設(shè)備、職工的工資、獎(jiǎng)金及醫(yī)院的運(yùn)營費(fèi)用，大都由醫(yī)院自行解決，國家雖有補(bǔ)貼，也杯水車薪。
　　這樣的問題其實(shí)也反映到了新的醫(yī)改方案中。如該方案雖明確了面向農(nóng)村的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及面向城市的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，但財(cái)政投入仍然缺乏硬性指標(biāo)。另外，衛(wèi)生投入由“地方政府承擔(dān)主要責(zé)任”，但很多地方的財(cái)政能否負(fù)擔(dān)，仍是疑問。對(duì)醫(yī)改來說，這都是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的約束條件。
　　需要強(qiáng)調(diào)的是，政府的主導(dǎo)作用不是要衛(wèi)生管理部門自身辦醫(yī)院，現(xiàn)有的一些部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫鉤，實(shí)行管辦分離，衛(wèi)生部門的職責(zé)是專司監(jiān)管和服務(wù)，最大程度地保持市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的合法權(quán)益。