發(fā)改委10月14日發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》。在構建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡方面,《征求意見稿》從改革的方向、目標、原則,到具體的運行機制等方面,都始終貫穿公益性這一綱領,強調政府有效監(jiān)管,構建兼顧公平和效率的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。
但是,在如何實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生網絡公益性方面還存在一些疑問。 首先,管理體制上要求政府主導,確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位。政府主導的體現(xiàn)是政府在財政投入方面的主導地位,在《征求意見稿》中表現(xiàn)為新增政府投入重點用于支持農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生等領域;政府負責其舉辦的基層衛(wèi)生服務網絡的運行經費。但如果缺乏財政部門的配合執(zhí)行,和一些硬性指標考核,政策則可能又成為一句空話。這種經驗我們已經有過太多,如在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務過程中,我們曾多次提出政府應投入,但在實際工作過程中,很多地區(qū)沒有任何投入或投入嚴重不足,很多地區(qū)用政府購買來掩飾政府投入嚴重不足的事實,這也是很多領導支持政府購買,反對收支兩條線的實質原因。 再如,財政分級負擔在原則上劃分各級政府投入的責任,但其中只明確中央政府的投入責任,省、市一級責任不明確,這將不利于工作的開展。如《征求意見稿》規(guī)定,縣(市、區(qū))主要負責舉辦縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生機構,其他公立醫(yī)院由市負責舉辦;但目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本都由區(qū)舉辦,卻要服務全市人口,這本身存在一定的不合理性,更何況不同的區(qū)經濟實力不同,造成在同一城市間居民享有的公共衛(wèi)生服務不均等。 其次,《征求意見稿》用加強監(jiān)管為維護公益性提供了保障。加強監(jiān)管需要落到實處。一些專家反對收支兩條線的原因不僅僅是認為其回到計劃體制,更主要是認為政府很難實現(xiàn)有效監(jiān)管。實際上,收支兩條線改革是在實行政府主導的同時,引入內部市場機制。政府主導保證公益性,市場機制和有效監(jiān)管保證運行效率。從各地試點結果看,在明確機構職能前提下,從政府投入方式、人事制度改革、績效考核和激勵制度等方面,加強和完善內部管理,能夠有效保障公平效率?傤~預付同樣要加強監(jiān)管,否則將出現(xiàn)基層機構將病人直接推向上級醫(yī)療機構,或者診療不足的現(xiàn)象。 第三,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)居民均等化,這一點毫無疑問。但在實際運行過程中,是否能真正實現(xiàn)還存在疑問。城市由于居民居住密集,基本公共衛(wèi)生服務工作由深入社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供。但農村居住分散,一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能管轄幾十平方公里,不能直接提供基本公共衛(wèi)生工作。那么貼近居民的村醫(yī)務人員能否提供這些基本公共衛(wèi)生服務呢?服務質量都存在問題。因此,不能不切實際地期望真正實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務城鄉(xiāng)居民均等化。 《征求意見稿》在宏觀統(tǒng)領上的意義是無可置疑的,但是要征求意見的話,仍需在細節(jié)上做出富有誠意的改進。 |