24日，全國人大常委會(huì)進(jìn)行醫(yī)改專題詢問，有委員指出我國醫(yī)保存在制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、管理分離等問題。
　　目前，我國醫(yī)保體系處于三分天下的格局。職工、居民醫(yī)保由社保管，新農(nóng)合由衛(wèi)生管，醫(yī)療救助則由民政管。正如詢問所指出的，醫(yī)保城鄉(xiāng)分割造成了重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等諸多問題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌迫在眉睫。
　　可以從兩個(gè)視角來觀察這個(gè)問題。
　　從制度層面看，醫(yī)保城鄉(xiāng)分割某種程度上是城鄉(xiāng)二元制的產(chǎn)物。我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)水平在城鄉(xiāng)、地區(qū)間嚴(yán)重不平衡，因此在醫(yī)保制度上必然反映為多元化的安排。同時(shí)，由于門診保障、權(quán)益接續(xù)等重大體制建設(shè)尚未定型，也決定了醫(yī)保制度融合難以一蹴而就。
　　從管理層面看，解決管理分離，則相對容易解決。目前，我國存在著“大衛(wèi)生”還是“大社�！�，即是由衛(wèi)生部門還是社保部門管理醫(yī)保的方向選擇。對此醫(yī)改文件并未給予明確。
　　在理論界，“大衛(wèi)生”還是“大社�！敝疇庮H為激烈，但其中摻雜著不少利益狹見。決策和理論的不確定，直接導(dǎo)致了地方實(shí)踐兵分兩路。
　　實(shí)際上，無論是衛(wèi)生管還是社保管，均各有利弊。中國走哪一條路，關(guān)鍵要看在國情條件下，何種管理體制更能實(shí)現(xiàn)管理權(quán)、責(zé)的統(tǒng)一。
　　“大衛(wèi)生”的問題是容易在醫(yī)療服務(wù)壟斷的基礎(chǔ)上形成新壟斷，難以形成對醫(yī)療服務(wù)的有效制約。我國公立醫(yī)院占了90%以上的醫(yī)療資源，衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院又屬于父子關(guān)系。試問，倘若實(shí)施“大衛(wèi)生”，服務(wù)供給和資金供給壟斷于一家之手，如何確保醫(yī)�；�金是供養(yǎng)人民而不是供養(yǎng)醫(yī)院？放眼看，世界上由衛(wèi)生部門管理醫(yī)保之國頗多，但一個(gè)基本事實(shí)是，這些國家的絕大部分醫(yī)院屬于民辦，衛(wèi)生部門并不直接管理醫(yī)院。
　　相較而言，“大社�！斌w現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的兩權(quán)分立，有利于形成醫(yī)療供方和需方的均衡競爭�！按笊绫！贝�表參保人利益籌集資金，與醫(yī)療供方進(jìn)行服務(wù)和價(jià)格談判，力爭團(tuán)購到物美價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)。在很多國家，正是醫(yī)保協(xié)會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)之間的談判、斗爭、妥協(xié)，方才鑄就了先進(jìn)醫(yī)療保障的權(quán)責(zé)基石。更深入而言，即使我國實(shí)施“大社�！�，也應(yīng)根據(jù)國情逐步引入社會(huì)力量參與服務(wù)，以避免官辦體制的壟斷和低效率。
　　醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌需要提速，未來醫(yī)保的管理權(quán)限究竟將花落誰家？考驗(yàn)著決策者的智慧。