“今年要把新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元”、“政策范圍內(nèi)的醫(yī)�；鹬Ц端�，將提高到70%以上”、“今年全國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到25元”——今年的政府工作報(bào)告，釋放出積極信號(hào)：政府將繼續(xù)加大財(cái)政投入，進(jìn)一步提高全民醫(yī)療保障水平。
不過，由于我國醫(yī)療服務(wù)體系總體資源短缺，居民“看病難”、“看病貴”的問題一直難以得到有效解決。對(duì)此，許多代表委員在“兩會(huì)”期間建議加大商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保障體系的服務(wù)力度，通過保險(xiǎn)公司提供相關(guān)服務(wù)，讓老百姓得到更大的保障。
不多花一分錢提高醫(yī)療保障額度
全國政協(xié)委員、中國人保集團(tuán)總裁吳焰在提案中建議大力推廣“湛江模式”。吳焰指出，盡管新醫(yī)改制度實(shí)施兩年來取得了一些成績，但是在實(shí)踐中仍暴露出諸多問題，比如城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距擴(kuò)大、醫(yī)療保障水平偏低、社保和衛(wèi)生等部門投入不足、服務(wù)效率不高、老百姓看病就醫(yī)難等問題。而“湛江模式”通過充分借助保險(xiǎn)這一獨(dú)特的社會(huì)資源，建立市場化的運(yùn)行機(jī)制，在全民醫(yī)保體系建設(shè)中起到了消除城鄉(xiāng)差異、提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平、促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的作用。
所謂“湛江模式”（于2009年1月在廣東省湛江首次推行），是指將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，政府通過購買保險(xiǎn)公司的大額補(bǔ)充保險(xiǎn)，使群眾在不多出一分錢的情況下提高醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷比例和額度的合作模式。
69歲的曹秀萍患有嚴(yán)重的冠心病，一年要住好幾次院。去年她住院三次，花了1.9萬元，最多的一次8000元。在“湛江模式”實(shí)行以前，她在三甲等級(jí)的廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院住院可以報(bào)銷30%的醫(yī)藥費(fèi)�，F(xiàn)在，她的醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷到45%。
據(jù)了解，湛江地區(qū)最高報(bào)銷限額已從最初的3萬元漲至2009年的5萬元，2010年再漲至8萬元；如今在整個(gè)湛江地區(qū)，參保率已經(jīng)超過98%。
報(bào)銷自費(fèi)藥開辟醫(yī)療服務(wù)新空間
按照醫(yī)改時(shí)間表，到2011年，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)療保障制度，將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，中國開始真正步入“全民醫(yī)�！睍r(shí)代。
“但是，醫(yī)保政策只能報(bào)銷目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，目錄以外的自費(fèi)用藥部分，如今需求很大，占比仍然很高，尤其是重大疾病的自費(fèi)用藥部分，通常占醫(yī)療總費(fèi)用的30%～40%，僅僅依靠提高基本醫(yī)療保障水平，仍然不能徹底解決看病貴的難題。”中國人保健康團(tuán)體保險(xiǎn)部、社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)部副總經(jīng)理喻華鋒稱，針對(duì)老百姓的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)充保險(xiǎn)，已經(jīng)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來的一個(gè)新領(lǐng)域。
71歲的劉安平，是江蘇鎮(zhèn)江市最早受益于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工中的一員。幾年前退休回到鎮(zhèn)江老家后，劉安平一年的退休金僅有1萬元。2010年初，劉安平查出惡性腫瘤，在上海住院治療時(shí)花費(fèi)了15.6萬元。幸運(yùn)的是，鎮(zhèn)江市已經(jīng)提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷封頂線和范圍，自費(fèi)藥也可報(bào)銷40%，結(jié)果，除去基本醫(yī)療范圍內(nèi)報(bào)銷9萬多元后，劉安平還在自費(fèi)醫(yī)療保障中報(bào)銷近2萬元，最后真正需要自己支付的醫(yī)療費(fèi)用，只有4.9萬元，大大減輕了劉安平及家人的負(fù)擔(dān)。
2009年12月，鎮(zhèn)江市政府公布《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》，全市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均可享受自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。參保人員住院期間使用超出《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄》的藥品(在國家藥典所規(guī)定范圍內(nèi))、采用超出《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的診療項(xiàng)目、使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)用耗材和人工器官所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)金給予40%的補(bǔ)償。
由此，鎮(zhèn)江成為全國首個(gè)將社會(huì)基本醫(yī)療保障范圍擴(kuò)大到自費(fèi)藥的地區(qū)。承辦該項(xiàng)目的是中國人保健康，目前項(xiàng)目覆蓋人群已逾41萬人，保費(fèi)規(guī)模逾2600萬元，越來越多的鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工開始享受到和劉安平一樣的實(shí)惠。
“通過與鎮(zhèn)江醫(yī)保中心‘聯(lián)合辦公’，我們開展醫(yī)療巡查，全面參與醫(yī)療過程管理，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院各階段的病種、藥品及收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行審核監(jiān)控，按照保本微利的原則與醫(yī)保中心共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。”人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍稱。
服務(wù)低保人群把保險(xiǎn)送到病人家
低保人群由于收入微薄，往往在社會(huì)邊緣為生存苦苦掙扎，如果不幸再罹患疾病，沉重的治療、康復(fù)費(fèi)用很可能會(huì)摧毀一個(gè)家庭本就搖搖欲墜的希望，為他們雪上加霜；但如果政府持續(xù)救濟(jì)補(bǔ)償，又有可能因此背上沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。在這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)的及時(shí)介入，巧妙地破解了低保群眾的保障困局。
早春3月，在遼寧錦州市郊一處低矮簡陋的廉租房內(nèi)，因患白血病而輟學(xué)8年的陳興正在母親的陪伴下做康復(fù)治療�！叭绻麤]有保險(xiǎn)，我兒子陳興肯定活不到今天。”都是下崗職工且因病致貧的陳興父母說，由政府“買單”、中國人保健康承保的錦州市城市特困居民重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)，將陳興一次次從“死亡線”上拯救了回來。
2005年，根據(jù)遼寧省政府下發(fā)的相關(guān)文件精神，錦州市民政局全額出資為全市特困居民投保重大疾病住院救助保險(xiǎn)。由此，錦州市成為全國首個(gè)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作、為城市低保居民辦理大病救助保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市。
從2007年起，中國人保健康遼寧分公司錦州中心支公司承辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)，在不增加費(fèi)率的情況下，保險(xiǎn)責(zé)任由原來8種大病增至10種，重特大疾病的保障面實(shí)現(xiàn)了100%，并負(fù)責(zé)計(jì)費(fèi)、病癥確認(rèn)、醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目確定、發(fā)放保險(xiǎn)賠付金等工作，按照專業(yè)管理方式進(jìn)行運(yùn)營管理。
據(jù)了解，錦州市城市特困居民大病救助保險(xiǎn)的保費(fèi)為每人每年80元，由市(區(qū))財(cái)政在商業(yè)保險(xiǎn)公司承保后分期劃撥。當(dāng)符合條件的低保對(duì)象患規(guī)定內(nèi)病種，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，醫(yī)療費(fèi)用超過500元時(shí)，超出部分按80%進(jìn)行賠付，每人每年的賠付上限為5萬元，高出同期城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保3萬元的最高報(bào)銷額。此外，中國人保健康在試點(diǎn)中還打破了保險(xiǎn)經(jīng)營的禁區(qū)，對(duì)低保對(duì)象取消了免賠條款，允許其“帶病投�！�，在公平性上兼顧了“以人為本”；用參保群眾的話來說：“在錦州，中國人保健康把保險(xiǎn)做到了窮人家里�！�