一對矛盾：一高一低，即投入高而效率低；兩大難題：一是要不要建立公共保險機(jī)構(gòu)，二是如何使醫(yī)改不增加財政負(fù)擔(dān)；三種方案：眾議院方案、參議院財政委員會方案和參議院醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會方案，三種方案差距較大且都尚需完善。

    奧巴馬10月10日說，美國有關(guān)方面在醫(yī)療保健體系改革問題上已達(dá)成“前所未有的共識”。不過，醫(yī)療保健體系改革是美國總統(tǒng)奧巴馬力推的“新政”重點項目，也是當(dāng)前他在內(nèi)政領(lǐng)域最大的難點。除去政治阻力之外，美國醫(yī)改困局主要體現(xiàn)在一個基本矛盾、兩大現(xiàn)實難題和三種不同方案上。

    基本矛盾“一高一低”

    在許多人看來，美國的醫(yī)療體系是個難解的謎。常年研究醫(yī)改問題的美國北卡羅來納大學(xué)學(xué)者喬納森·奧伯蘭德將其描述為一個“奢侈與貧窮的巨大矛盾體”。
    一方面，美國的醫(yī)療開支無論以總量還是人均計算在全球都遙遙領(lǐng)先，美國醫(yī)生的收入令其他發(fā)達(dá)國家同行難以望其項背。而且，美國有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和手段，醫(yī)療資源極為豐富。另一方面，美國國民健康指標(biāo)卻差強(qiáng)人意。人均壽命僅列世界第37位，嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國家。迄今為止，美國仍有15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外，是當(dāng)今世界唯一沒有建立全民醫(yī)療保健制度的發(fā)達(dá)國家。
    總之，美國醫(yī)療體系的特點概括起來，就是一高一低：投入高而效率低。
    為化解這一矛盾，從1912年開始，老羅斯福、小羅斯福、杜魯門、尼克松和克林頓等美國歷任總統(tǒng)中，不斷有人試圖對醫(yī)療體系進(jìn)行全面而徹底的改革，以達(dá)到控制醫(yī)療開支和實現(xiàn)全民保健的目標(biāo)。不過，盡管多年來美國逐步采取了改良措施，將老年人、低收入者和貧困兒童一一納入了國家出資的各個醫(yī)療保障計劃中，但這“一高一低”的基本矛盾并未得到根治，反而有愈演愈烈之勢。
    以開支論，目前美國每年的醫(yī)療支出為2.2萬億美元，占GDP的16%強(qiáng)，人均7421美元。美國醫(yī)療開支增幅比GDP高兩個多百分點，而在其他發(fā)達(dá)國家只是略高于GDP增幅半個百分點左右。美國醫(yī)療開支增速不僅快于GDP增速，而且也高于收入和通貨膨脹率增幅。但是，美國2007年的人口普查數(shù)據(jù)顯示，4570萬美國人仍沒有醫(yī)療保險。
    奧巴馬9月9日宣布，其醫(yī)療改革計劃包括三個目標(biāo)，給已有保險的人提供更多安全保障；給沒有保險的人提供在他們經(jīng)濟(jì)支付能力范圍內(nèi)的選擇；緩解醫(yī)療保健體系給美國家庭、企業(yè)和政府帶來的開支增長壓力。

    兩大難題未有明解

    美國的醫(yī)改有兩大難題：一是要不要建立公共保險機(jī)構(gòu)，二是如何使醫(yī)改不增加財政負(fù)擔(dān)。而這也是美國朝野有關(guān)醫(yī)改方案之爭的焦點所在。
    許多專家認(rèn)為，美國不能實現(xiàn)全民享有醫(yī)療保險的原因之一是保險費太高，而且處于壟斷地位的保險業(yè)巨頭時常通過“霸王條款”侵犯消費者權(quán)益。按照奧巴馬本人和一些民主黨人的設(shè)想，如果建立一個稱為“公共計劃”的國營非盈利保險機(jī)構(gòu)，通過與私營保險展開競爭，將能有效降低保險費，并使公眾獲得多樣化的購保選擇。
    但是，此舉必然觸動保險行業(yè)利益，遭到財力雄厚的保險公司及其游說集團(tuán)的強(qiáng)烈抵制。同時，共和黨出于政治立場，攻擊公共保險機(jī)構(gòu)是“陰謀擴(kuò)大政府權(quán)力”和“破壞美國價值觀和生活方式”，加深了民眾對奧巴馬醫(yī)改方案的疑慮。在“公共計劃”問題上，民主、共和兩黨的對立日益激化。
    奧巴馬10月10日在每周例行的廣播與互聯(lián)網(wǎng)視頻講話中說，其提出的醫(yī)改方案目前已經(jīng)獲得了醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院、藥品制造商等方面的廣泛支持，甚至一些資深共和黨人，如加利福尼亞州州長阿諾德·施瓦辛格、前國會參議院多數(shù)黨領(lǐng)袖鮑勃·多爾等也支持推進(jìn)醫(yī)療改革。但他同時也承認(rèn)，美國國會內(nèi)部在醫(yī)改問題上仍存在較大分歧。
    美國醫(yī)改的第二個難題，是無論奧巴馬還是國會領(lǐng)袖，都未向公眾說清楚將如何在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時有效減少醫(yī)療開支，至少不增加新的赤字。
    奧巴馬曾經(jīng)表示，政府將通過降低行政成本、調(diào)整醫(yī)療社會援助項目開支以及向富人征稅來為醫(yī)改“買單”，因而不會增加政府赤字。但美國國會預(yù)算局認(rèn)為，僅靠省錢來支付巨額醫(yī)改成本令人懷疑。
    在美國國會提出的三個醫(yī)改方案中，參議院財政委員會主席馬克斯·鮑卡斯的方案反響較好。這是因為，與其他兩個方案相比，該方案至少從書面上為解決上述兩大難題提供了答案。
    首先，該方案不主張成立國營的“公共計劃”，而是代之以民眾自發(fā)組成的醫(yī)療保險合作社與私營保險公司競爭。其次，根據(jù)該方案，醫(yī)改不僅不會增加財政赤字，而且將在十年內(nèi)節(jié)省490億美元開支；而其他兩個方案都會增加赤字。
    盡管如此，一些專家指出，鮑卡斯方案只是“看上去很美”，實施起來有很大難度。首先，缺乏國家財政支持的醫(yī)療保險合作社如何與實力雄厚的私營保險公司進(jìn)行公平競爭，的確值得懷疑。其次，該方案能夠省錢的一個重要依據(jù)是國會將每年遞減國營醫(yī)療計劃向醫(yī)生支付的報酬，但奧巴馬為獲得醫(yī)生群體的支持，早已答應(yīng)不會大幅削減上述報酬。

    三種方案各生弊端

    在醫(yī)改推行過程中，奧巴馬吸取了上世紀(jì)90年代克林頓執(zhí)政時期醫(yī)改失敗的教訓(xùn)，采取了一些新策略。其中一條就是，為避免使白宮和國會在改革問題上產(chǎn)生對立，他在自己掌握大原則的前提下將改革方案的具體起草工作交給國會。
    不過，興一利必生一弊。首先，國會派系林立，政見紛雜，在醫(yī)改這個關(guān)系國計民生的重大問題上更難形成一致意見。其次，國會權(quán)力過于分散，山頭林立，利益集團(tuán)有機(jī)可乘，容易通過代理人在醫(yī)改方案中塞入“私貨”。
    目前，美國眾議院在三個委員會協(xié)商基礎(chǔ)上基本形成一個方案，而參議院卻至少由財政委員會和醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會提出兩種方案。這三個方案之間仍有不小差距，也沒有一個方案已獲得朝野廣泛認(rèn)同。
    鮑卡斯方案雖然宣稱能夠解決“公共計劃”和增加赤字的難題，但在實現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改主要目標(biāo)之一——減少無保險人口方面，成效卻要打折扣。
    另外兩種方案支持成立“公共計劃”，但各有弊端：參議院醫(yī)療教育勞工養(yǎng)老金委員會方案將形成最大的赤字負(fù)擔(dān)。眾議院方案盡管能夠最大幅度減少無保險人口，但仍不能解決增加赤字的難題。