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| 按國(guó)際經(jīng)驗(yàn)給醫(yī)改算經(jīng)濟(jì)賬 |
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| 2009-04-09 作者：羽良 來(lái)源:新京報(bào) |
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熱議了近3年的新醫(yī)改方案塵埃落定。長(zhǎng)達(dá)一萬(wàn)三千字的新醫(yī)改方案基本上涵蓋了原有醫(yī)療體制中的方方面面。在總體的政策取向上，基本順應(yīng)了民意：財(cái)政投入為主，醫(yī)保覆蓋全民，政府強(qiáng)制主導(dǎo)，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)公益性，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。從政策文本上看，將新醫(yī)改方案稱之為民生醫(yī)改，似不為過(guò)。
對(duì)任何一個(gè)現(xiàn)代化的政府來(lái)說(shuō)，制定并實(shí)施一個(gè)讓絕大多數(shù)人滿意的醫(yī)保政策都是艱難的。從國(guó)際上比較有代表性的幾個(gè)案例來(lái)看，僅從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，一個(gè)以覆蓋全民為目標(biāo)的醫(yī)保體系都面臨著以下幾項(xiàng)難題：全民醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)上漲的趨勢(shì)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)水平的取舍；醫(yī)生與病人之間因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的交易成本。
二戰(zhàn)后，西方發(fā)達(dá)工業(yè)國(guó)家建立了各不相同的醫(yī)保體系，其中以英國(guó)、德國(guó)和美國(guó)為三個(gè)典型代表。無(wú)論是英國(guó)的國(guó)家健康保險(xiǎn)（NHS）體系，還是德國(guó)的強(qiáng)制型社會(huì)保險(xiǎn)體系，其抑制全民醫(yī)療總費(fèi)用上漲的手段，都取決于支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的集體談判。在英國(guó)，每年議會(huì)對(duì)全民醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行表決，一般會(huì)將這個(gè)總費(fèi)用控制在GDP的5%左右。然后以集體談判預(yù)付的形式，撥給參加NHS體系的醫(yī)院和醫(yī)師。德國(guó)模式中，出面談判的則是法定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但不是預(yù)付方式，而是事后議價(jià)支付。
總的來(lái)說(shuō)，英國(guó)和德國(guó)模式只能在一定程度上壓低醫(yī)療總費(fèi)用的規(guī)模，即便是扣除通貨膨脹因素，醫(yī)療總費(fèi)用絕對(duì)數(shù)的增加仍是抑制不住的。更進(jìn)一步說(shuō)，一旦醫(yī)療費(fèi)用集體談判機(jī)制不能有效運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療過(guò)程中監(jiān)督機(jī)制失靈，醫(yī)療總費(fèi)用就將無(wú)可避免地成為財(cái)政或者醫(yī)療保險(xiǎn)體系的黑洞。
同樣的問(wèn)題似乎在美國(guó)解決得好些。美國(guó)是世界上發(fā)達(dá)工業(yè)國(guó)家中唯一一個(gè)沒(méi)有提供全民性醫(yī)保體制的國(guó)家。70%以上的人，醫(yī)療保障依賴于與就業(yè)捆綁的商業(yè)醫(yī)保市場(chǎng)。其余30%左右的人，則依賴于社會(huì)救濟(jì)政策和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)自救助體制，如由教會(huì)自助的醫(yī)院。換句話說(shuō)，美國(guó)模式將醫(yī)療總費(fèi)用支出的難題拋給了商業(yè)保險(xiǎn)公司。
即便能夠比較好地控制住醫(yī)療總費(fèi)用的上漲趨勢(shì)，但衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的難題將從錢的問(wèn)題上轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)水平方面。事實(shí)上，嚴(yán)厲控制醫(yī)療總費(fèi)用支出就必然面臨著可能“既讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的困境，醫(yī)療服務(wù)的成本從來(lái)都是昂貴的，醫(yī)療器械和藥品研發(fā)的成本一直是人類社會(huì)中僅次于太空科技研發(fā)的第二大投資支出，而醫(yī)護(hù)人員的人力資本投資之高，更不必多言。
控制全民醫(yī)保的總費(fèi)用支出，無(wú)異于對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價(jià)格管制。而價(jià)格管制幾乎必然帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的無(wú)效率。這種無(wú)效率反映到醫(yī)療體系中，就是醫(yī)療服務(wù)水平的低下。比如英國(guó)NHS體系中著名的“大病排隊(duì)”現(xiàn)象，比如德國(guó)醫(yī)生群體近幾年愈加頻繁的因收入問(wèn)題罷工游行，愈加喜歡出走瑞士等國(guó)打工賺錢。須知，醫(yī)療服務(wù)本身并不是完全意義上的公共物品，過(guò)分依賴醫(yī)療的公益性，結(jié)果極可能是在形式上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，實(shí)質(zhì)上拉低醫(yī)療服務(wù)的整體水平，甚至導(dǎo)致公共醫(yī)療服務(wù)的崩潰。
從發(fā)達(dá)國(guó)家的歷史來(lái)看，即便壓制住了醫(yī)療總費(fèi)用的上漲，也抑制住了醫(yī)療服務(wù)提供方的抱怨和不滿，公眾也成為了這種強(qiáng)調(diào)公益到矯枉過(guò)正的醫(yī)療體制最后的“反對(duì)者”。面對(duì)醫(yī)療過(guò)程中先天的高度信息不對(duì)稱，面對(duì)牢騷滿腹的醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)被嚴(yán)格控制成本的“藥品菜單”，那里的公眾趨向于對(duì)醫(yī)療體制產(chǎn)生不信任感，增加了醫(yī)療體制的交易成本。
當(dāng)然，所有問(wèn)題都無(wú)法遮掩提供全民醫(yī)保的良好政策初衷。關(guān)鍵在于醫(yī)療體制需要一個(gè)管理精到，規(guī)制有序的機(jī)制設(shè)計(jì)，而不應(yīng)輕易受到短期利益的影響。具體來(lái)說(shuō)，在一個(gè)由財(cái)政投入和強(qiáng)制型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)筑的基本醫(yī)療保障體制之外，應(yīng)允許并且鼓勵(lì)一個(gè)提供差異化、不同品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的營(yíng)利性商業(yè)醫(yī)療市場(chǎng)存在發(fā)展。借以減輕全民醫(yī)保給公立和非贏利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的巨大壓力，滿足不同層次人群的醫(yī)療服務(wù)需求。
完善合理的全民醫(yī)保，應(yīng)是彈性的，多元化的，具備較多選項(xiàng)的醫(yī)療體制。而不能成為單方提供的同質(zhì)化壟斷福利產(chǎn)品。
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