醫(yī)療責任險是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員購買的一種保險。由醫(yī)院購買，保險公司承保。其目的在于發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險公司而不再是醫(yī)院出面與患者協(xié)調(diào)解決，從而用市場化的手段把醫(yī)院從日益尖銳的醫(yī)患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好治病救人的角色。
我國從上世紀80年代開始了醫(yī)療責任保險試點。近年來，衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和保監(jiān)會等部門也采取各種措施力推醫(yī)療責任險。不過，記者日前在吉林采訪時發(fā)現(xiàn)，由于保險公司和醫(yī)院供需錯位，我國醫(yī)療責任保險推進緩慢，雖然呼聲很高，實際上叫好不叫座。
賠付率高保險公司壓力大
2006年6月，吉林省衛(wèi)生廳、吉林省保監(jiān)局聯(lián)合下發(fā)了《吉林省醫(yī)療責任保險實施方案(試行)》，通過宣傳動員增強各醫(yī)療機構的參保意識，以保險運作方式化解醫(yī)療風險，構建醫(yī)療保險防御體系。據(jù)了解，醫(yī)責險開辦后，雖然在轉嫁醫(yī)療機構職業(yè)風險、維護醫(yī)療服務行業(yè)秩序、化解醫(yī)患矛盾糾紛等方面發(fā)揮了一定作用，投保需求顯著提高，但同時該險種賠付率逐年走高，給保險公司帶來的經(jīng)營壓力也日益顯現(xiàn)。
據(jù)中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省公司相關負責人介紹，該公司2007年開始經(jīng)營醫(yī)療責任險業(yè)務，至2012年總保費收入7000余萬元，為各級醫(yī)療機構提供近20億元的醫(yī)療保障。期間，發(fā)生已未決賠款13346萬元，已未決賠付率175.21%。其中，2011年至2012年情況略有好轉，賠付率未超過100%。
該人士分析認為，目前吉林省各級各類醫(yī)療機構近8萬多家，床位數(shù)11萬，從業(yè)人員十幾萬人，市場潛力巨大。但目前投保單位主要為省、市兩級較大的醫(yī)療機構，這類醫(yī)療機構風險高，出險率高、賠付率高；而大部分風險較低的縣區(qū)醫(yī)療機構沒有投保。沒有充分體現(xiàn)保險“大數(shù)法則”、“保本微利”的原則，導致醫(yī)責險高風險運行，開辦以來一直處于經(jīng)營虧損的狀態(tài)。
另據(jù)了解，目前吉林省醫(yī)療責任險市場競爭激烈，除人保外，太平洋、平安等保險公司也開展了此項業(yè)務。由于各公司保費和賠付水平參差不齊，也影響了醫(yī)療機構參保的積極性。
需求不對等矛盾突出
“保了也沒什么用，患者家屬要20萬，保險公司就給10萬。家屬還要來醫(yī)院鬧”，一些醫(yī)院認為，醫(yī)療險作用十分有限，所以參保積極性不高。有些醫(yī)院進進出出、反反復復，多數(shù)時候礙于行政命令不得不參保。
據(jù)了解，我國醫(yī)療責任險賠償額度較低，難以滿足患方索賠要求。長春一位患者曾要求30萬元的醫(yī)療事故賠償，經(jīng)反復協(xié)商談判，降到15萬元。即使這樣，也已經(jīng)超出了保險公司賠償額度的限制，最后保險公司賠付10萬元，醫(yī)院又賠了5萬。
“醫(yī)院和保險公司之間最大的矛盾是需求不對等”，康巖說，“醫(yī)院最想解決的問題是把醫(yī)療糾紛外移，轉移給保險公司，而保險公司根本做不到�！敝袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司長春分公司銀保部副經(jīng)理康巖說。
據(jù)了解，2006年8月，吉林省曾成立吉林省醫(yī)療責任糾紛協(xié)調(diào)處理中心，負責全省醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險的承保、理賠及糾紛的協(xié)調(diào)處理。不過，該中心只運行了三年就解體了。
“保費標準過低、參保醫(yī)院家數(shù)又少，保險公司虧損率達到200%，有的醫(yī)院達300%。”康巖說。而參保單位、吉林大學第一醫(yī)院相關人士則認為，這個機構解體的主要原因是體制問題，“以保險公司為主體，不具備公信力，患者對調(diào)解結果根本不認可�！�
一些醫(yī)療機構負責人表示，醫(yī)院最怕的不是賠錢，而是患者家屬鬧。吉林省某醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，患者家屬大鬧醫(yī)院，索賠上百萬，攪得醫(yī)院長時間無法正常辦公。醫(yī)院希望保險公司出面解決問題，而保險公司對此根本無能為力。為此醫(yī)院連續(xù)三四年再未參加醫(yī)責險。
據(jù)了解，國外的醫(yī)療責任保險規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無論醫(yī)生有沒有責任，都由保險公司出面解決，只有出現(xiàn)很嚴重的問題時，保險公司才會提交到法院按有關法律程序處理。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療責任險通常只賠醫(yī)療事故，普通的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療意外是不賠的。而困擾醫(yī)院最嚴重的“醫(yī)鬧”，一般牽涉的都不是醫(yī)療事故，恰恰是保險條款不予理賠的范疇。全國政協(xié)委員、第四軍醫(yī)大學校長趙銥民指出，我國醫(yī)療險范圍過窄，影響了醫(yī)院投保的積極性。
吉林省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長張?zhí)煨駝t認為，醫(yī)患糾紛形成原因非常復雜，體制、社會、院方及患方等多重因素造成的，想靠醫(yī)療責任險一個手段解決解決醫(yī)患矛盾并不現(xiàn)實。
醫(yī)療責任險出路何在
吉林省吉林市從去年開始建立第三方調(diào)解機構，同時推進醫(yī)療責任險，目前進展順利，得到大多數(shù)醫(yī)療機構認可。據(jù)吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心主任楊國卿介紹，中心成立15個月，成功調(diào)解糾紛100多起，包括死亡糾紛30至40例，成功率達90%以上。醫(yī)院負擔大大減輕。保險公司也從中受益。據(jù)了解，去年吉林市醫(yī)療系統(tǒng)保費共交800萬到900萬，按以往賠付比例，1500萬元可能賠不下來，調(diào)處中心調(diào)解后，保險公司賠付后還有170萬至180萬的盈余。
楊國卿等人分析指出，吉林市醫(yī)療責任險運作成功有三點啟示：一是要建立政府主導的糾紛協(xié)調(diào)機制。吉林市人民政府于2011年9月22日召開政府14屆62次常務會議，討論通過并以222號政府令發(fā)布了《吉林市醫(yī)療糾紛處置辦法》。該《辦法》規(guī)定了醫(yī)調(diào)委的設立、職責、工作方式和程序，為全市醫(yī)療糾紛調(diào)解工作提供了充足的法律依據(jù)。二是要有獨立的、具有公信力的第三方調(diào)解機構。吉林市成立了吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會和吉林市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心，中心由政府出資，離退休人員組成，在民政局登記注冊，調(diào)解中不收取一分錢費用，有較高公信力；三是醫(yī)療機構要統(tǒng)保。吉林市二級以上醫(yī)院全部參保醫(yī)療責任險，保證了“大數(shù)法則”。據(jù)了解，在美國等發(fā)達國家，所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須購買醫(yī)療責任險。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司吉林省公司相關負責人表示，我國衛(wèi)生主管部門也應考慮加大推廣普及力度，在適應時機采取強制性的推廣措施，使各級醫(yī)療機構做到應保盡保。
“不過，無論是第三方調(diào)解機構還是醫(yī)療責任險，都是解決醫(yī)患矛盾的治標之策，”吉林省衛(wèi)生廳醫(yī)管處處長張?zhí)煨裾f，真正解決醫(yī)患矛盾，還要靠深化醫(yī)改特別是公立醫(yī)院改革。