對于民眾投票率遠(yuǎn)低于一個(gè)世紀(jì)前的美國大選，“出勤率”相對較高的老年人是民主、共和兩黨力爭的香餑餑，佛羅里達(dá)等關(guān)乎選情的搖擺州恰好也是老年人比例較高的地區(qū)，這也是為什么近日羅姆尼的競選搭檔保羅·瑞安把老母親都搬了出來，為他在佛羅里達(dá)的演講助陣，給老年人派發(fā)醫(yī)療改革“定心丸”。
奧巴馬醫(yī)改方案是他執(zhí)政近四年來的主要政績，而在瑞安擔(dān)任國會眾議院預(yù)算委員會主席期間提出的2012財(cái)年和2013財(cái)年的政府預(yù)算案中，開展公立醫(yī)療改革也是其中的亮點(diǎn)。瑞安的改革思路與奧巴馬醫(yī)改截然不同，在今年的大選年出現(xiàn)“瑞安醫(yī)改”與“奧巴馬醫(yī)改”碰碰車的局面。
美國是發(fā)達(dá)國家中少有的不提供全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保障體系走的是公私“雙軌制”，超過1.6億人通過雇主或是配偶雇主提供的商業(yè)保險(xiǎn)享有醫(yī)療服務(wù)，大約4800萬65歲以上的老人、殘障人士及需做腎臟透析的病人享有政府提供的醫(yī)療保健(Medicare)計(jì)劃，大約6000萬中低收入者和孕婦享有政府提供的醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)計(jì)劃，民眾醫(yī)保覆蓋率約為85%。然而，美國醫(yī)療體系的任何指標(biāo)都足以讓人憂心，美國民眾的健康水平在發(fā)達(dá)國家中并不靠前。醫(yī)療改革已成為兩黨共識，兩黨的分歧在于改革的路徑。
究其實(shí)質(zhì)，奧巴馬醫(yī)改是要在避免對約翰遜總統(tǒng)“偉大社會”(Great Society)框架下建立的公立醫(yī)保體系做傷筋動骨改革的前提下，實(shí)現(xiàn)“擴(kuò)容”和“增效”的雙重目標(biāo)。首先，要幫助逾3000萬未享受醫(yī)療覆蓋的美國人享受醫(yī)保，力圖將醫(yī)保覆蓋率提高到95%。其次，由總統(tǒng)任命15名專家組成“獨(dú)立醫(yī)療付款顧問委員會”，從2015年開始就削減醫(yī)療保健計(jì)劃開支提出醫(yī)療服務(wù)限價(jià)式的指導(dǎo)建議。
奧巴馬的醫(yī)改思路體現(xiàn)出較明顯的“大政府”傾向，瑞安的醫(yī)改則更強(qiáng)調(diào)“市場之手”的作用。在醫(yī)療保健項(xiàng)目的改革上，瑞安提議，十年之后，退休的美國人在享受醫(yī)療保健福利時(shí)，除了選擇傳統(tǒng)的看病報(bào)銷方式以外，還可以選擇得到大約8000美元的“看病券”，并從多種打折的醫(yī)療項(xiàng)目中自行挑選，通過政府引導(dǎo)的市場競爭，來讓保險(xiǎn)公司和醫(yī)院提供物美價(jià)廉的服務(wù)。他認(rèn)為，提高醫(yī)療保健計(jì)劃效率的希望不能寄托在15名專家身上。民主黨將瑞安醫(yī)改“抹黑”的地方在于，用“狼來了”的語氣告訴選民，再過十年光景，每個(gè)老年選民都要自掏腰包6400美元來承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)瑞安的醫(yī)改思路，在2022年之后，老年人可以自由選擇傳統(tǒng)的醫(yī)療保健方案，也可以從一串私營保險(xiǎn)菜單中挑選，低收入等弱勢群體將得到更多補(bǔ)貼。
歸根結(jié)底，瑞安是希望將目前醫(yī)療保健計(jì)劃的“福利固定制”逐漸過渡到“補(bǔ)貼固定制”。在醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的改革上，瑞安建議“去聯(lián)邦政府化”，提高州政府的自主權(quán)，將聯(lián)邦政府的撥款交給州政府，由州政府根據(jù)各地的情況自行組織并開展醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，并力圖在十年內(nèi)節(jié)省大約8000億美元。
值得一提的是，民主黨參議員羅恩·懷登(Ron Wyden)等人士摒棄黨派觀念紛爭，坦稱瑞安的醫(yī)療補(bǔ)貼制是提高醫(yī)療保健計(jì)劃可持續(xù)性的主要途徑，而政治抹黑將增大探索美國醫(yī)療體系增效路徑的難度。美國哈佛大學(xué)教授尼爾·弗格森(Niall Ferguson)指出，瑞安的風(fēng)頭已經(jīng)蓋過奧巴馬，因?yàn)樗岢隽送暾挠?jì)劃，而不是奧巴馬式的空洞演說。瑞安的醫(yī)改等經(jīng)濟(jì)提議雖然極具爭議性，但可以作為美國改革探索的鋪路石。