已歷三年、動(dòng)員廣泛、吸納社會(huì)力量參與的“大醫(yī)改”,其第一階段在經(jīng)歷從小到大、先易后難、反復(fù)試點(diǎn)之后,初現(xiàn)成效。與此同時(shí),醫(yī)改下一步何去何從,社會(huì)各界的討論和關(guān)注從未停息。
2月22日,國(guó)務(wù)院召開(kāi)常務(wù)會(huì)議,研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。會(huì)議要求,到2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo),全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院改革,最終破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
“這是一個(gè)不同尋常的強(qiáng)有力的信號(hào)!币晃粎⑴c醫(yī)改設(shè)計(jì)的專家告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,從2009年開(kāi)始的中國(guó)新一輪醫(yī)改在解決人民公眾“看病難、看病貴”問(wèn)題上,已經(jīng)初見(jiàn)成效,取得階段性成功。而再推進(jìn)下去,醫(yī)改將無(wú)可避免地碰觸體制、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾。改革如何向縱深推進(jìn)?
2011年11月14日、2012年2月16日,國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)在《求是》發(fā)表的署名文章中連續(xù)談及醫(yī)改。他指出,隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū),難點(diǎn)問(wèn)題將集中顯現(xiàn),體制性矛盾將集中暴露,工作難度還會(huì)加大。下一步,要認(rèn)真總結(jié)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和做法,抓緊制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃,按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的思路,加快推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)工作。
李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào),現(xiàn)在醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū),所觸及的深層次矛盾越來(lái)越多,難度也越來(lái)越大!案母锶缒嫠兄郏贿M(jìn)則退,只有持續(xù)前行!
細(xì)心的人們注意到,李克強(qiáng)在文章中表示,“醫(yī)改是整體改革的一個(gè)重要組成部分,對(duì)協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展改革具有重要意義!苯邮堋敦(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者采訪的專家分析認(rèn)為,在改革已成全民共識(shí)的背景下,與住房制度改革一樣,醫(yī)改是下一步深化改革的基石工程,是改革的“底層設(shè)計(jì)”。要深化改革,必須穩(wěn)中求進(jìn),只有民心穩(wěn)、社會(huì)穩(wěn),才能為下一步的整體性改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
“雞蛋上跳舞”
回顧三年歷程,此次醫(yī)改并不是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的某一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行改革,而是從基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革等五個(gè)大的方面,進(jìn)行系統(tǒng)化的梳理與改變。
“從啟動(dòng)醫(yī)改之日,這就是一場(chǎng)艱難的改革,甚至是一個(gè)‘地雷陣’。改革觸及多個(gè)層面的利益格局,這個(gè)利益格局要梳理清晰,調(diào)動(dòng)各方面積極性,同時(shí),稍有不慎,可能會(huì)影響整個(gè)改革的進(jìn)程和成效!毕嚓P(guān)人員告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。
這位人士認(rèn)為,醫(yī)改涉及著對(duì)現(xiàn)有體制和利益關(guān)系的調(diào)整。既要讓公眾滿意,也要讓相關(guān)部門、醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、藥商可以接受!搬t(yī)改是一個(gè)‘在雞蛋上跳舞’的藝術(shù),舞跳不好,公眾不滿意,然而,踩破蛋殼,整個(gè)醫(yī)療體系又要出問(wèn)題,公眾同樣受損失。”
這是一道公認(rèn)的世界性難題,也是一個(gè)有史以來(lái)覆蓋人數(shù)最多的福利計(jì)劃。
醫(yī)改的政策制定和實(shí)施者們,一直在小心翼翼地跳著“雞蛋上的舞蹈”。
縱然尚有種種爭(zhēng)議,但無(wú)可否認(rèn),三年來(lái)
“看病難、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開(kāi)始“消融”。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示,截至2011年年末,近13億中國(guó)居民享受到了廣覆蓋的基本醫(yī)療保障。所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了基本藥物制度。70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?梢钥隙ǖ卣f(shuō),深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了階段性的成績(jī)和機(jī)制上的突破。
三年中,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13億,覆蓋95%以上的城鄉(xiāng)居民;新生兒計(jì)劃免疫、部分婦科癌癥篩查已經(jīng)可以免費(fèi),外地務(wù)工人員子女第一次也可以享受當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)計(jì)劃免疫;政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物零差率銷售。人們第一次聽(tīng)說(shuō)“藥價(jià)虛低”這個(gè)名詞,除京滬穗三地外,基本藥物價(jià)格開(kāi)始跳水。
此外,政府辦基層社區(qū)醫(yī)院終于告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的歷史;95%以上的城鄉(xiāng)居民享受到了醫(yī)療保障,2200多所縣級(jí)醫(yī)院和3.3萬(wàn)多個(gè)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了改造完善……
公立醫(yī)院的改革也將逐步推進(jìn)。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出,“十二五”期間積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。深化補(bǔ)償機(jī)制改革,破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)。
2015年要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院階段性改革目標(biāo),全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院改革。
逼近“深水區(qū)”
北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示,醫(yī)改的幾年醞釀,都是在“淺水區(qū)”探索,而
“2009年8月,啟動(dòng)的基本藥物制度建設(shè)實(shí)際上已經(jīng)將醫(yī)改帶離了淺水地帶!
2010年1月,在一片質(zhì)疑和猜測(cè)聲中,以“招采合一”、“雙信封”為特點(diǎn)的新基本藥物招標(biāo)采購(gòu)模式在安徽省率先試點(diǎn),將基本藥物制度劍鋒直指敏感的“藥價(jià)虛高”問(wèn)題,意圖在剪斷舊有藥品流通機(jī)制中利益輸送的鏈條。作為醫(yī)改的一項(xiàng)實(shí)質(zhì)性舉措,安徽基藥招標(biāo)初起時(shí)立即遇到各大制藥企業(yè)的抵制。安徽首輪基藥招標(biāo)幾乎陷入無(wú)藥可招的尷尬境地。
在渡過(guò)最困難的時(shí)期后,安徽首輪新模式下的基本藥物招標(biāo)工作取得了進(jìn)展,藥品配送率比原有模式提高了20%以上,價(jià)格下降幅度達(dá)到35%左右。盡管輿論對(duì)安徽基藥招標(biāo)模式毀譽(yù)參半,“藥價(jià)虛低”的名詞首次出現(xiàn)在公眾視野。但依舊引起了中央決策層重視。
2010年1月21日,國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在安徽合肥召開(kāi)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。從此,基本藥物制度建設(shè)取得重大突破。
此后,各大制藥企業(yè)也紛紛轉(zhuǎn)變態(tài)度,從起初的抵制、觀望、聯(lián)合上書,轉(zhuǎn)而紛紛支持醫(yī)改,并以極大的熱情參與到基藥招標(biāo)工作之中。一場(chǎng)爭(zhēng)奪市場(chǎng)的價(jià)格戰(zhàn)隨之打響,
“藥價(jià)虛低”就此罕見(jiàn)報(bào)端,藥價(jià)迷霧最終被徹底揭開(kāi)。
2011年9月,全國(guó)所有政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了基本藥物制度,基本藥物實(shí)現(xiàn)了零差價(jià)銷售。相比2008年,基本藥物價(jià)格平均已經(jīng)下降30%左右。新一輪基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作在全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展。
史錄文對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示,基本藥物制度建設(shè)在歷經(jīng)挫折與誤解后,最終趟入醫(yī)改“深水區(qū)”、“地雷陣”,目前雖然還存在諸多爭(zhēng)議,但是正在逐步走向完善,其集中招采、公開(kāi)透明的工作機(jī)制也將在醫(yī)療器械、耗材和非基本藥物中得到借鑒。
抵近“孤島”
過(guò)去三年,“大醫(yī)改”在形成局部機(jī)制突破的過(guò)程中,面對(duì)阻力并無(wú)倒退,而是一直采用迂回前進(jìn)的方式向縱深地帶推進(jìn)。
2009年4月以來(lái),醫(yī)改從基本藥物制度的試點(diǎn)、推廣,再到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革,堅(jiān)持“;、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則,在完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革第一階段的收尾工作后,下一步的改革重點(diǎn)將圍繞著公立醫(yī)院的改革逐步展開(kāi)。
“醫(yī)改采取的是先易后難,先農(nóng)村后城市,先外圍再攻堅(jiān)等工作安排,醫(yī)改工作將逐漸進(jìn)入真正的深水區(qū)。”相關(guān)負(fù)責(zé)人向《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示。
基本藥物制度建設(shè)通過(guò)三年來(lái)的層層“剝筍”,已經(jīng)觸及到公立醫(yī)院改革。不僅如此,醫(yī)改其他方面的改革也已紛紛向公立醫(yī)院抵近。相關(guān)人士告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革方面,目前全國(guó)大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)就取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、建立多渠道長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制取得經(jīng)驗(yàn)。
清除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中舊體制的弊端,使得公立醫(yī)院已成改革的“孤島”。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革為公立醫(yī)院改革摸索出制度設(shè)計(jì)和資金來(lái)源渠道的經(jīng)驗(yàn)。下一階段,將向縣級(jí)公立醫(yī)院改革攻堅(jiān)。
體制之外,隨著社會(huì)資本辦醫(yī)的逐步開(kāi)放,越來(lái)越強(qiáng)的“鯰魚(yú)效應(yīng)”也在扣擊著改革的大門。
2010年12月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》,提出促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,緩解“看病難”的問(wèn)題。外資醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院被提升到與公立醫(yī)院同等的地位。還首次明確提出,對(duì)各類社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。
“不同尋常!倍嗄陱氖箩t(yī)療投資咨詢行業(yè)的專家劉會(huì)告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,決策層對(duì)待社會(huì)資本辦醫(yī)的提法有了變化,首次用“優(yōu)先支持”代替了“平等對(duì)待”的措辭。
“如果在大型公立醫(yī)院旁邊,真的建起一家大型民營(yíng)醫(yī)院,那么公立醫(yī)院的院長(zhǎng)們可真要如坐針氈、寢食難安了!
北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉說(shuō)。
改革“底層設(shè)計(jì)”
2008年,國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)擔(dān)任了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)。同年10月14日,醫(yī)改征求意見(jiàn)稿全文公布。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰對(duì)《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者表示,目前,醫(yī)改的操作已經(jīng)擺脫了單純的市場(chǎng)和計(jì)劃的教條。把計(jì)劃約束做細(xì),把市場(chǎng)動(dòng)力激活,才能解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此,“底層設(shè)計(jì)”至關(guān)重要。醫(yī)改專家、中國(guó)人民大學(xué)原醫(yī)藥物流研究中心副主任李憲法告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,從基本藥物制度建設(shè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的進(jìn)展中,我們都可以看到,改革者變得更加注重穩(wěn)中求進(jìn),采取的措施更加具有方向性、針對(duì)性、靈活性和前瞻性。
三年來(lái),醫(yī)改一直沿著“局部試點(diǎn)—總結(jié)經(jīng)驗(yàn)—更大范圍試點(diǎn)—進(jìn)一步總結(jié)”的路徑推進(jìn)。非試點(diǎn)的省區(qū)亦從自愿參考、因地制宜、總結(jié)模式,到最后實(shí)施全國(guó)性的統(tǒng)一推行,掛牌督戰(zhàn)。
“先以局部撕口子”的辦法,被認(rèn)為是一條有效的中國(guó)式改革路徑。這條改革路徑可以用良好的效果、可靠的數(shù)字,去贏得公眾的支持、
說(shuō)服各種質(zhì)疑,從而平穩(wěn)推進(jìn)更大層面的改革。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,在處理各種困難和各種復(fù)雜的利益博弈過(guò)程中,唯一正確的辦法就是把公眾利益放在首位。
而這,是此輪醫(yī)改的最基本思路,也是所有深化改革的最基本思路。
觀察人士指出,目前深化改革已成全民共識(shí),醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、住房保障制度改革、收入分配制度改革等一系列的改革也正在深水區(qū)行進(jìn),這些改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),都是保障公眾的根本利益,這是保證國(guó)家下一步改革的基石,可以說(shuō)是改革的“底層設(shè)計(jì)”,有了這些改革的“底層設(shè)計(jì)”,整體改革的“頂層設(shè)計(jì)”才會(huì)呼之而出。