我國(guó)提出在十二五期間深化醫(yī)療制度改革，全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的目標(biāo)。如何順利將醫(yī)療與藥品行業(yè)剝離，并理順補(bǔ)償措施、并促進(jìn)兩個(gè)行業(yè)發(fā)展的制度，是當(dāng)前社會(huì)的熱點(diǎn)話(huà)題。
日本建立現(xiàn)代醫(yī)療制度、實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)歷了一段很長(zhǎng)的過(guò)程，通過(guò)建立全民參保的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，切斷了醫(yī)生和藥品供應(yīng)商之間的利益鏈條，通過(guò)政府確定藥價(jià)，藥店的利潤(rùn)在一定限度內(nèi)得到保障，醫(yī)生和藥劑師憑借專(zhuān)業(yè)技術(shù)名利雙收，患者得到良好的診治服務(wù)還減少了支出，日本在醫(yī)藥分業(yè)上的成功，對(duì)我國(guó)下一步深化改革具借鑒價(jià)值。
建立覆蓋率超99%的醫(yī)保制度
自古以來(lái)，日本和我們一樣用中醫(yī)療法望聞問(wèn)切、制劑針灸。中醫(yī)至今在日語(yǔ)中仍被稱(chēng)作“漢方醫(yī)”，為此，早在明治維新初期的1874年，當(dāng)時(shí)的日本政府就已經(jīng)在醫(yī)療制度綱領(lǐng)文件《醫(yī)制》中提出要實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分業(yè)”。
但這一目標(biāo)在此后的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)未能實(shí)現(xiàn)。即使在二戰(zhàn)后美軍托管時(shí)代再次提出“建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)藥制度”的目標(biāo)，也仍未取得進(jìn)展。。那時(shí)的日本，醫(yī)藥費(fèi)用奇高，而且藥品安全事故頻發(fā)。甚至連當(dāng)時(shí)的美國(guó)駐日本大使都在手術(shù)中遭受輸血感染，并最終死于感染引發(fā)的并發(fā)癥。
在日本，“醫(yī)藥分業(yè)”過(guò)程如此艱難的原因是多方面的。一是日本民眾沿襲千年的傳統(tǒng)看病習(xí)慣，沒(méi)有明確的醫(yī)藥分離意識(shí)。二是具備接受醫(yī)院處方資格的藥店寥寥無(wú)幾，無(wú)法滿(mǎn)足患者抓藥的需求。三是長(zhǎng)期存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象使醫(yī)生和藥品之間形成了堅(jiān)固的利益鏈條。
由于患者在醫(yī)、患、藥三方的關(guān)系中處于弱勢(shì)，日本政府在1957年整合了包括二戰(zhàn)期間戰(zhàn)時(shí)保障機(jī)制、戰(zhàn)后農(nóng)民健康保險(xiǎn)等多項(xiàng)現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，建立了強(qiáng)制全部國(guó)民加入的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”。
根據(jù)國(guó)民健康保險(xiǎn)的規(guī)定，凡日本公民，必須于戶(hù)籍所在地加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)金額度與個(gè)人所得稅金額成正比。此后再到醫(yī)院看病，個(gè)人只需承擔(dān)診療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)的50%。這一制度經(jīng)過(guò)數(shù)次修改，到今天，個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用已經(jīng)降到30%，保險(xiǎn)范圍也從日本公民，擴(kuò)大到了在日居住的外國(guó)人，這其中自然也包括留學(xué)、工作在日本的中國(guó)人。
除了個(gè)別流浪漢，日本超過(guò)99%的人口已經(jīng)全部納入國(guó)民健康保險(xiǎn)的管理中，號(hào)稱(chēng)覆蓋率世界第一。醫(yī)院和藥店只能向患者收取30%的費(fèi)用，其余必須向政府和大型保險(xiǎn)公司收取。
如今，日本國(guó)民享受著非常高的醫(yī)療福利，醫(yī)療負(fù)擔(dān)在日本遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有成為一座大山，即使是窮人或者無(wú)家可歸者，無(wú)力參加醫(yī)保，政府也會(huì)為其買(mǎi)單，也不會(huì)因沒(méi)錢(qián)治療而被醫(yī)院推出或者病死街頭。
切斷醫(yī)藥利益鏈條 醫(yī)生憑醫(yī)術(shù)掙診療費(fèi)
在切斷了醫(yī)生和藥品供應(yīng)商之間的利益鏈條后，日本政府采用了一項(xiàng)建設(shè)性的措施，使得醫(yī)生這一行業(yè)，成為全社會(huì)敬仰的高薪職業(yè)。
如今在日本，患者求醫(yī)的基本流程是：第一步，患者到醫(yī)院前臺(tái)出示保險(xiǎn)證，領(lǐng)取一張滿(mǎn)是表格的診療卡，排號(hào)等待醫(yī)生就診。第二步，醫(yī)生在對(duì)患者完成診療后，開(kāi)具處方，同時(shí)還要在診療卡表格中標(biāo)注所進(jìn)行的具體診療項(xiàng)目及費(fèi)用。第三步，醫(yī)生將診療卡和處方交給患者，患者將診療卡交給收費(fèi)處，繳納30%的診療費(fèi)。第四步，患者拿著醫(yī)生開(kāi)具的處方離開(kāi)醫(yī)院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據(jù)處方抓藥，收取藥物標(biāo)價(jià)30%的藥費(fèi)。
通過(guò)這個(gè)流程可以發(fā)現(xiàn)，在日本，醫(yī)生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫(yī)收入的主要手段就是通過(guò)實(shí)施診療，填寫(xiě)診療卡，從而獲取相應(yīng)的收入。然而，單純依靠診療，怎么能保障醫(yī)生的收入呢？
日本政府為此采取的措施其實(shí)很簡(jiǎn)單：將醫(yī)生劃入高級(jí)技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫(yī)生的診療報(bào)酬。1974年2月，當(dāng)時(shí)的日本厚生勞動(dòng)省將醫(yī)生開(kāi)具處方的報(bào)酬提高了67%，同年10月再提升4倍達(dá)到年初的8.3倍。正是因?yàn)橛辛诉@一舉措，1974年被稱(chēng)為“日本醫(yī)藥分業(yè)元年”。到了1990年，醫(yī)生的診療報(bào)酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。
大幅提高診療報(bào)酬后，醫(yī)生的主要收入來(lái)源從藥品變成了醫(yī)術(shù)。醫(yī)術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫(yī)生，被患者預(yù)約的次數(shù)就會(huì)增多，收入也會(huì)隨之提高。醫(yī)生的收入、社會(huì)地位自此與其醫(yī)術(shù)形成正比。
政府定藥價(jià) 防止藥店賺取暴利
日本政府一直在探索控制藥價(jià)的有效途徑。直到1992年，日本政府出臺(tái)了有效控制藥價(jià)的政策。這項(xiàng)政策規(guī)定，由政府來(lái)規(guī)定藥品的基準(zhǔn)價(jià)。前提是將藥店從醫(yī)院剝離，作為獨(dú)立的行業(yè)扶植發(fā)展。
1990年，日本全國(guó)共有藥店36670家，到2009年3月已發(fā)展至53304家。不僅如此，在政府的協(xié)調(diào)下，大部分藥局已經(jīng)從出售非處方藥的小店，發(fā)展為擁有藥劑師、根據(jù)處方出售藥品的資格。這種進(jìn)化不僅來(lái)自政府對(duì)藥品供應(yīng)的調(diào)控，更在于一個(gè)專(zhuān)門(mén)性人才——藥劑師隊(duì)伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊(cè)藥劑師276500人，是1990年的兩倍。所有的藥劑師都是經(jīng)過(guò)大學(xué)藥學(xué)部以上專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)，并通過(guò)考試方能持證上崗。
藥店的專(zhuān)業(yè)性有了保障，患者就愿意直接在離家最近的藥房取藥。日本政府要求藥店的藥劑師在售藥時(shí)核實(shí)醫(yī)生開(kāi)具的處方并為患者建立服藥檔案，以鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期去同一家藥房買(mǎi)藥。這樣一來(lái)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密，對(duì)醫(yī)院的依賴(lài)程度也相對(duì)變低了。由于藥房之間存在競(jìng)爭(zhēng)，藥品的價(jià)格自然就降了下來(lái)。
為了給藥店保留一定的利潤(rùn)空間但同時(shí)又要防止藥店賺取暴利，1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計(jì)算公式。根據(jù)藥品市場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，每?jī)赡暧?jì)算一次藥品的市場(chǎng)公定價(jià)，并針對(duì)每一款藥品制定新的政府基準(zhǔn)價(jià)，然后設(shè)定一個(gè)浮動(dòng)百分比供各藥店在此范圍內(nèi)定價(jià)。
1992年，這個(gè)百分比被設(shè)定為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩(wěn)定在2%。也就是說(shuō)，政府給藥房保留了足夠的利潤(rùn)空間，卻限制其成為暴利產(chǎn)業(yè)。1992年之前，醫(yī)藥費(fèi)占據(jù)了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過(guò)30%，1992年后一直穩(wěn)定在20%以下，并呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)。
在藥品價(jià)格穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，藥劑師和醫(yī)生一樣，專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)和服務(wù)水平日益提高，隨著固定客戶(hù)群的增多，大部分藥劑師也逐漸加入高收入隊(duì)伍中。