匯豐人壽拒絕賠償 客戶稱就醫(yī)行為屬誤導(dǎo)
2011-12-22   作者:李聽  來源:每日經(jīng)濟(jì)新聞
 
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    花了錢,買了保險(xiǎn),發(fā)生了不幸,保險(xiǎn)公司卻拒賠。上海的徐先生最近很郁悶:在匯豐人壽買了款高端商業(yè)醫(yī)療住院保險(xiǎn),出險(xiǎn)后經(jīng)保險(xiǎn)公司委托第三方機(jī)構(gòu)同意后赴香港進(jìn)行治療并花了7萬多元醫(yī)療費(fèi)用,誰知保險(xiǎn)公司此時(shí)卻以客戶投保時(shí)“未如實(shí)告知”為由拒賠……
  12月12日,在上海浦東新區(qū)某外資集團(tuán)總部,該集團(tuán)部門總經(jīng)理徐平(化名)指著匯豐人壽回復(fù)的郵件對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者說:“事前在電話中明確同意了我的就醫(yī)申請(qǐng),事后卻說對(duì)我的住院不承擔(dān)責(zé)任!毙煜壬J(rèn)為,他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機(jī)構(gòu)“誤導(dǎo)”之下所作的決定,匯豐人壽理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

  客戶:就醫(yī)行為屬被誤導(dǎo)

  據(jù)徐平講述,2011年6月,他接到匯豐人壽一位營銷員的銷售電話,聲稱其高端醫(yī)療住院保險(xiǎn)很有特色。
  據(jù)徐平的說法,簽單之前營銷員曾對(duì)他表示,如果消費(fèi)者有住院需求,保險(xiǎn)公司在成功審核通過后,消費(fèi)者可以享受私家醫(yī)院最好、最高端的服務(wù),保險(xiǎn)公司將全額支付,無須消費(fèi)者自費(fèi)。經(jīng)過營銷員再三說服與拜訪,徐平?jīng)Q定購買匯豐人壽某款高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
  購買保險(xiǎn)之后的2011年9月,徐平因感覺腰部疼痛和呼吸不順暢,赴香港就醫(yī)。醫(yī)生建議其做腰部檢查,并對(duì)鼻子進(jìn)行手術(shù)。9月14日,徐平通知匯豐人壽的客戶經(jīng)理,告知具體情況。徐平稱,匯豐客戶經(jīng)理表示,如果公司理賠部對(duì)其病情資料審核通過,便會(huì)替其支付醫(yī)療費(fèi)用。不過,此說法記者未得到匯豐人壽客戶經(jīng)理的證實(shí)。
  隨后,據(jù)徐平介紹,當(dāng)時(shí)匯豐人壽委托第三方機(jī)構(gòu)歐樂(ERVChina)與徐平進(jìn)行溝通。歐樂要求徐平授權(quán)以便咨詢其醫(yī)生,決定是否支付相關(guān)費(fèi)用。據(jù)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者掌握到的資料顯示,該授權(quán)范圍包括:“曾經(jīng)為我做過治療或檢查的所有醫(yī)院、醫(yī)生或其他人員,向我的保險(xiǎn)公司/援助公司或其授權(quán)代表提供與任何疾病或損傷、醫(yī)療史、咨詢、處方或治療相關(guān)的任何及所有信息,以及所有住院或醫(yī)療記錄的拷貝。”
  徐平表示,歐樂在獲得授權(quán)進(jìn)行咨詢過后,表示已經(jīng)批核通過,并且直接支付了醫(yī)療費(fèi)用,徐平可以選擇普通病房或者私家病房進(jìn)行入住。
  在匯豐人壽出具的 《理賠通知書》中,匯豐表示,該公司在2011年9月19日收到徐平提交的關(guān)于因 “腰痛”以及“鼻中隔偏曲、鼻竇炎”而需住院就診的協(xié)助服務(wù)申請(qǐng),并于9月20日同意了徐平的服務(wù)申請(qǐng)并出具了《批準(zhǔn)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)通知書》,并安排徐平在2011年9月24日和2011年9月28日至10月2日入院檢查和治療,產(chǎn)生的費(fèi)用也由匯豐人壽支付給相關(guān)醫(yī)院。
  然而,到了10月21日,匯豐人壽突然致信徐平,表示:“根據(jù)本公司本月12日收到的完整住院資料,本公司發(fā)現(xiàn):您有睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)和鼻腔堵塞(nasalblockage)癥狀約1年,并因此于2010年1月18日至1月19日住院檢查;2011年7月29日您再次因此疾病前往醫(yī)院就診;2011年9月24日這次住院也因此進(jìn)行了鼻部手術(shù)。因此,本公司決定做出以下重新核保決定:1.解除保險(xiǎn)合同;2.退還您所有已繳保險(xiǎn)費(fèi)。您需返還本公司七萬余元!
  徐平認(rèn)為,他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機(jī)構(gòu) “誤導(dǎo)”之下所作的決定,匯豐應(yīng)該承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

  保險(xiǎn)公司:投保時(shí)未如實(shí)告知

  對(duì)于客戶的指責(zé),匯豐人壽則表示:“徐平在投保時(shí)未告知本公司其有睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)的情況并曾因此而住院,而該情況足以影響本公司是否同意承保。此外,在徐平簽署的《國內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)書》中明確載明:如提供醫(yī)療費(fèi)直付服務(wù)后,發(fā)現(xiàn)任何病史資料顯示本次就診疾病不屬于保險(xiǎn)合同的保障范圍,其承諾將在收到書面通知后及時(shí)向匯豐人壽退還相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用!
  業(yè)內(nèi)一位律師表示:“假設(shè)匯豐人壽在承保時(shí),沒有明確告知投保人要做什么體檢,在治療過程中,匯豐人壽及其委托的第三方機(jī)構(gòu)完全知情,也參與了解了治療過程,投保人是在匯豐人壽同意下才進(jìn)行的治療。現(xiàn)在匯豐人壽改變當(dāng)初的決定,對(duì)投保人有失公平!
  匯豐人壽則表示,該公司同意直付服務(wù),是基于徐平于2011年9月15日提交的 《國內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請(qǐng)書》上的信息,直付服務(wù)申請(qǐng)旨在申請(qǐng)本次理賠項(xiàng)目的理療費(fèi)用支付服務(wù),并不代表本公司已核準(zhǔn)了徐平的理賠申請(qǐng)。該公司的立場已經(jīng)很清楚告知給徐平:基于已收到的信息,我們的決定不會(huì)改變。

  行業(yè)人士:第三方盡職存疑

  客戶在經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后進(jìn)行治療,但治療后卻又無法理賠,匯豐人壽的這一做法是否合理?就此,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者咨詢了多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士。
  “客戶如存在睡眠呼吸暫停(sleepapnoea),未履行如實(shí)告知義務(wù),保險(xiǎn)公司拒賠正常。睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)影響重大,足以影響保險(xiǎn)公司承保。但是否應(yīng)該拒保,應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)公司的核保評(píng)點(diǎn)手冊(cè)予以逐項(xiàng)提供證據(jù),如果累計(jì)積分達(dá)到了拒保范圍,那么足以影響保險(xiǎn)公司做出不同的核保決定!币晃恢匈Y壽險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管理崗負(fù)責(zé)人對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示。
  同時(shí),上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為:“在上述案例中,歐樂有可能沒有就徐平的住院就診情況做到盡職調(diào)查義務(wù)!
  12月21日,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者致電歐樂,開始?xì)W樂表示找不到該客戶(資料),經(jīng)過協(xié)調(diào),歐樂稱查到了該客戶(資料),但不方便透露相關(guān)信息。
  一位中歐合資保險(xiǎn)公司資深核保經(jīng)理解釋,睡眠打鼾,學(xué)名即叫睡眠呼吸暫停綜合癥,只是程度不同而已。有時(shí)打鼾跟睡姿也有關(guān)的,側(cè)睡有些人就不打鼾了。保險(xiǎn)公司善于把東西說得奧妙點(diǎn)。一般打鼾是不會(huì)作為核?剂康,除非醫(yī)生判定其具有相當(dāng)?shù)膰?yán)重性。比如,需要開刀等。
  該核保經(jīng)理表示,判定客戶是否“未如實(shí)告知”,刻意“誤導(dǎo)”保險(xiǎn)公司,主要是看其理賠的項(xiàng)目和“未告知事項(xiàng)”之相關(guān)性 ,客戶申請(qǐng)理賠的項(xiàng)目和其未告知內(nèi)容是否直接相關(guān)。
  截止發(fā)稿前,徐平提供的醫(yī)生陳述表示,本次就醫(yī)跟以前的某些狀況沒有關(guān)聯(lián)性。而匯豐人壽認(rèn)為,徐平有腰背痛(lowerbackpain)癥狀多年,同時(shí)有鼻腔堵塞(nasalblockage)癥狀。
  對(duì)此,另一位中外合資壽險(xiǎn)公司核保部人士認(rèn)為,徐平提供的醫(yī)生陳述既然明確了本次手術(shù)跟以前的某些狀況沒有關(guān)聯(lián)性,則保險(xiǎn)公司應(yīng)該提供比該醫(yī)生更權(quán)威的證據(jù)(如醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)的認(rèn)定),方能推翻上述醫(yī)生的結(jié)論。
  按照2009年10月1日正式實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》規(guī)定,訂立保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

  爭議:是否如實(shí)告知誰來舉證

  某外資保險(xiǎn)公司壽險(xiǎn)行政部總經(jīng)理王冬梅(化名)在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示:“客戶投保時(shí)應(yīng)該有投保單的健康問詢,客戶如果沒有告知既有病癥,人壽保險(xiǎn)公司可基于客戶投保前不如實(shí)告知的事實(shí)而解除合同。除非客戶能證明代理人在投保過程中有失職行為,比如代簽名或者代理人知道客戶投保前有病而故意誤導(dǎo)客戶不作如實(shí)告知等事實(shí),否則很難推翻保險(xiǎn)公司的決定!
  不過,一位保險(xiǎn)人士告訴記者,“目前我國對(duì) ‘投保告知’采用的是‘詢問告知’規(guī)則,因此被保險(xiǎn)人只有在保險(xiǎn)公司或其保險(xiǎn)營銷員詢問具體問題時(shí),才有告知的義務(wù),并沒有義務(wù)‘主動(dòng)告知’。”
  就此,徐平表示:“投保時(shí),代理人并沒有問起有無睡眠呼吸暫停的情況,只是說其身體條件不錯(cuò),無須體檢,還可以享受部分費(fèi)用減免!睂(duì)此,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》12月21日多次致電該代理人求證,但其電話處于無人接聽或無法接通狀態(tài)。
  一位資深壽險(xiǎn)核保人士認(rèn)為:“我個(gè)人感覺是,客戶的問題在于沒有搞清其在投保過程中應(yīng)盡的義務(wù),當(dāng)然,可能存在銷售誤導(dǎo),保險(xiǎn)公司的問題在于第三方機(jī)構(gòu)的調(diào)查不完善及對(duì)于客戶醫(yī)生所給出的無關(guān)聯(lián)性的意見無法更進(jìn)一步給予解釋和說明。同時(shí),我個(gè)人感覺客戶主觀惡意不如實(shí)告知的可能性還是很低的,單純因不如實(shí)告知直接要求客戶解除合同并全額退還賠款,貌似有點(diǎn)激進(jìn)。是否可以和客戶進(jìn)一步溝通協(xié)調(diào)解決?”

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