“新醫(yī)改方案”公布快一年了,可是新醫(yī)改的進展卻不容樂觀。在一周年之際,盤點一下還是必要的。
很多人把醫(yī)改想得很復雜。其實,無論怎么說,醫(yī)療就是一種服務。既然是一種服務,那么一定有服務埋單者和服務提供者,公共政策研究者一般稱之為“需方”和“供方”,而有關改革也就分為“需方改革”和“供方改革”。 需方改革就是通過何種制度和機構來為醫(yī)療服務付費的問題,即醫(yī)療保障體系的改革。所謂“看病貴”,要靠需方改革來解決,即人人參加醫(yī)療保險,最后看病治病時由醫(yī)保機構來支付大部分醫(yī)藥費用。醫(yī)療服務如果由患者直接來埋單,問題就會成堆,因為醫(yī)療服務的費用風險是難以預測,而且還存在著買賣雙方信息不對稱的問題。這同其他服務很不一樣,例如教育,盡管優(yōu)質教育服務收費也很高,但是人們將在何時接受何種教育并支付大體多少費用,多少還能預測出來并加以規(guī)劃。 供方改革就是醫(yī)療機構改革的問題,這主要針對的是“看病難”的問題。改革的目標就是增加醫(yī)療服務的供給,讓各種各樣的醫(yī)療機構形成有效、有序的競爭,最終形成醫(yī)療機構爭相為老百姓提供高性價比服務的格局。倘若供方太少,醫(yī)療機構獨此一家或幾家,老百姓看病治病自然是難上加難。 總體來說,在供需兩個方面,中國新醫(yī)改的進展呈現(xiàn)嚴重的不平衡性。需方改革,也就是醫(yī)療保障體系的健全,正在穩(wěn)步前行。與之相比,醫(yī)療體制的供方改革,尤其是公立醫(yī)院改革,卻裹足不前。 其實,供方改革并不限于公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院的改革成為供方改革的核心,原因有兩點:其一,公立醫(yī)院在中國的醫(yī)療服務體系占據主宰地位,公立醫(yī)院不改革,醫(yī)療服務就無從改善;其二,公立醫(yī)院改革與否還制約著民辦醫(yī)院的生存空間。
很多人認為,既然公立醫(yī)院改革艱難,那么整個供方改革不妨從放開民間資本進入醫(yī)療領域開始做起,讓新興的民辦醫(yī)院成為鯰魚,刺激公立醫(yī)院進行改革。簡單地說,放開增量,不動存量。
我贊成這一思路,現(xiàn)在也似乎很少有人公然反對這一思路。這一思路不僅載入了“新醫(yī)改方案”,而且各地的新醫(yī)改實施方案都在這一點上做了一些文章。 實際上,這正是國有企業(yè)改革的成功經驗之一,即所謂的“增量改革”。在二十多年前,當國有企業(yè)改革面臨困境之時,大批民營企業(yè)的興起和壯大改變了中國經濟的基本格局,同時也迫使國有企業(yè)進行轉型。
但這種改革路數在醫(yī)療等領域似乎并不靈光。事實上,發(fā)展民營醫(yī)療機構的思路很早就進入了政府文件,可惜很多年過去了,不但鯰魚沒有,就連有一定個頭兒的草魚、鱒魚、鱸魚也不多。民營醫(yī)療機構大多是小魚,教育領域也類似。造成這種局面的原因很多,但簡單說,重要的因素有二:其一,與一般競爭性經濟領域不同,在醫(yī)療和教育領域,民辦服務提供者興起、壯大并發(fā)展的時間較長,對優(yōu)良生長環(huán)境的依存度更高;其二,如果國家與公立機構的關系不改革,公立機構在諸如醫(yī)療和教育這樣的公共服務領域會產生擠出效應,民辦機構的生存空間極其狹窄,很難發(fā)展壯大。 因此,醫(yī)療服務體系改革的核心,還是公立醫(yī)院的改革。
公立醫(yī)院的“去行政化”:與虎謀皮?
然而,同醫(yī)保改革方向與措施的明確性相比,“新醫(yī)改方案”在公立醫(yī)院的改革上卻出現(xiàn)了兩種思路并存的現(xiàn)象:一種是走向法人化,另一種是回歸行政化。 其實,眾所周知,同所有的事業(yè)單位一樣,中國公立醫(yī)院的組織和制度模式就是行政化。公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門形成上下級行政關系。這種體制造成的最大問題就是“管辦不分”,即公立醫(yī)院的主辦者和監(jiān)管者不分,于是出現(xiàn)了運動員的上級兼做裁判員的荒謬現(xiàn)象。醫(yī)療服務領域中監(jiān)管不力、不公的根源就在此。在管辦不分的制度結構中,民營醫(yī)院自然無法與公立醫(yī)院展開公平的競爭,這就是民營醫(yī)院在中國只能是小魚的根本原因。 因此,“去行政化”,即推動公共服務的主辦者與監(jiān)管者分開,很早就成為整個事業(yè)單位改革的核心?上,這一原則的落實卻異常艱難!靶箩t(yī)改方案”盡管重申了“政事分開、管辦分開”的原則,盡管也提出要落實公立醫(yī)院的獨立法人地位,但卻沒有給出“去行政化”這一提法。 所謂“去行政化”,要害就是推動公立醫(yī)院走向法人化。在法人化的制度環(huán)境中,所有公立醫(yī)院同衛(wèi)生行政部門脫離行政關系,解除上下級隸屬關系。公立醫(yī)院成為完整意義上的獨立法人,對其所有活動,包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等,獨立承擔所有法律(民事和刑事)責任,F(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務領域、服務水平的差別,而沒有行政級別的高低上下之分。 所有醫(yī)院均建立規(guī)范的法人治理結構,即理事會+院長負責制。理事會是其核心,由醫(yī)院的重要利益相關者代表(包括投資方、從業(yè)者、消費者或公眾、供貨商等)組成,負責戰(zhàn)略管理。公立醫(yī)院的原主管部門,可以作為其投資方或者公眾的代表,進入理事會。醫(yī)院的管理人員,尤其是院長,由理事會選聘并且向理事會負責。所有管理人員,從干部身份轉型為職業(yè)經理人。
公立醫(yī)院的去行政化或法人化,表面上是改變了醫(yī)院的組織和制度結構,但根本上是改變了政府與公立醫(yī)院的關系。如果以體育來比喻,政府的職能是制定賽事本身的一整套游戲規(guī)則并且在某些時候擔當賽事的組織者。所謂“游戲規(guī)則”,就是制度。眾所周知,如果游戲規(guī)則合理,再加上賽事組織得有條不紊,體育比賽就會精彩紛呈,而那些競爭實力強者便有很大的機會脫穎而出,而具有一定實力者也有機會爆冷。很顯然,無論是賽事游戲規(guī)則的制定者和組織者,都沒有必要去操心具體運動隊伍的實力提升。 同樣的道理,在醫(yī)療領域,政府沒有必要操心醫(yī)院的質量提升和服務改善,而是應該把全部的注意力放在制度建設。把制度搞對了,亦即游戲規(guī)則合理了,質量高、服務好的醫(yī)院能獲得極大的好處(例如聲譽和收入),它們自然就會像杰出的運動員一樣自覺努力地提升自身的實力。將政府政策與組織管理混為一談,這是當前公共政策普遍存在的問題之一。 與公立醫(yī)院改革相關的政府改革林林總總,其中,有金錢關系、行政上下級關系、醫(yī)院行為的管制等等。然而,公立醫(yī)院改革的方案公布后,很多專家、媒體和地方主管,尤其是醫(yī)療衛(wèi)生界的兩會代表,都把焦點放在了“政府財政補償”上,異口同聲疾呼“落實”。說白了,就是向財政要錢。仿佛除了錢以外,其他都不重要。 當然,政府與公立醫(yī)院的財務關系如何界定,應該有什么樣的游戲規(guī)則,這的確是涉及到公立醫(yī)院最為重要的政府改革事項之一。但是,利益相關者們關心的似乎并不是這些游戲規(guī)則的改變,而是單純地關心政府是不是砸錢。這顯然弄偏了改革的焦點。誰都知道,如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變,政府砸錢的過程就會變成老百姓的納稅錢打水漂的過程。 除了向財政要錢之外,衛(wèi)生行政部門從上到下以及各地大多數公立醫(yī)院院長,都對公立醫(yī)院的去行政化或法人化不感興趣。其理由眾所周知、似乎也能理解。 其實,醫(yī)療領域出現(xiàn)的問題,與教育領域出現(xiàn)的問題是一模一樣。但在實踐中,“去行政化”意味著剝奪衛(wèi)生行政部門的某些權力,其難度無異于與虎謀皮。據說,在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內部有著名的一問:“衛(wèi)生部不管公立醫(yī)院管什么?”問題是,很少有人追問這里的“管”究竟是“行政管理”還是“監(jiān)管”還是兩者兼而有之?實際上,如果推行了管辦分開,衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管權力就會硬起來,整個醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管會大大加強,醫(yī)療服務、藥品、疫苗的最低質量保障問題就會大大減少。但是,很多人并不滿足于近幾年扮演裁判員的角色。 對于“去行政化”,公立醫(yī)院的管理者和醫(yī)生們也態(tài)度曖昧。一方面,“去行政化”可以促使衛(wèi)生技術人員和管理者成為真正的專業(yè)人士,這是確保其待遇提高的根本之路,但大家對這一前景的認識模模糊糊,對其實現(xiàn)日期更是心存狐疑;另一方面,很多人,尤其是一些公立醫(yī)院的管理者,對于現(xiàn)有行政化體系中所能帶來的好處難以割舍。對他們來說,最好的情形或許就是維持現(xiàn)狀,即公立醫(yī)院一方面可以在醫(yī)藥服務市場上追逐收入,另一方面又可以盡可能向上級爭取各種公共資源。簡言之,就是維持行政化的商業(yè)化。 公立醫(yī)院改革變成了藥事改革:病急亂投醫(yī)?
既然“去行政化”并走向法人化的改革無法得到積極的響應,而公立醫(yī)院改革總要有一些動靜,于是,“藥品零差率”似乎成為救命稻草。公立醫(yī)院改革方案出來后,無論是官方新聞稿還是大多數媒體報道,均把“逐步取消藥品加成”當成了重點。如此一來,公立醫(yī)院改革變成了藥事改革。這樣的改革取向,即便不是本末倒置,也多少有些急功近利之嫌。 “藥品零差率”這一招數直指所謂“藥費虛高”的問題。在占據著藥品消費市場終端70-80%份額的公立醫(yī)院中,普遍存在著高價進貨、高價銷售的情形,導致公立醫(yī)院藥房中的藥價遠高于周圍零售藥店的怪異現(xiàn)象。這種荒謬的情形引發(fā)了藥品消費者的憤怒。 這一切的根源在于公立醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。根據官方的統(tǒng)計數據,公立醫(yī)院的主要收入來源之一是賣藥,占四成多,其實遠不止。由于公立醫(yī)院并不認真關注藥品的性價比,而是傾向于采購價格偏貴的藥品,一些實力不強的醫(yī)藥生產企業(yè)可以通過花樣百出的手段推銷質量一般但價格偏貴的藥品,而那些實力不強的醫(yī)藥流通企業(yè)也能登堂入室,反正醫(yī)院不在乎流通渠道過多。本來,高價進貨、高價出貨在一個競爭稍微充分一點兒的市場上都是高風險的游戲,但由于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場上具有某種主宰甚至壟斷地位,因此即便其藥品價格偏貴,患者也無可奈何。
這種局面的出現(xiàn),歸根結底,是政府的兩項管制不當。其一,政府對醫(yī)療服務實施低價管制,迫使郎中們開藥店;其二,政府規(guī)定了藥品最高加成率,即15%,這樣一來,公立醫(yī)院在采購藥品時自然不會考慮藥品的性價比,而是盡可能更多地采購價格偏高的藥品,并能利用其市場優(yōu)勢地位把藥賣出去。正是不當的政府管制,導致了公立醫(yī)院的“藥價虛高”。為了壓住藥價虛火,政府又祭出藥品集中招標,可惜這一狠招猶似七傷拳,不但把公立醫(yī)院打得氣息更岔,而且也傷了自己。中標的藥品自然價格不一,但公立醫(yī)院勾標時讓高價標多多上量,低價標不上量。低價中標的企業(yè)既然無法薄利多銷,大多干脆不再投產,而是設法轉戰(zhàn)來年或異地的藥品集中招標。這就是便宜藥在公立醫(yī)院越來越少的真正秘密。 毫無疑問,如果不根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”,那么無論是全民醫(yī)保還是公立醫(yī)院法人化,都無法讓患者獲得相對來說物美價廉的藥品。如何根除此害呢? 其實,出路就在眼前?纯戳闶鬯幍臧。政府對藥品設置的天花板對零售藥店也管用,但零售藥店的藥價不僅低于公立醫(yī)院藥房的藥價,也遠低于政府設立的藥價天花板。為什么呢?很簡單,政府沒有對零售藥店實施藥品加成管制。在天花板下,藥店賺多少錢,那是藥店自己的事情。如此一來,藥店自然要想方設法購進低價藥了,流通環(huán)節(jié)過多的現(xiàn)象在市場化的藥店那里絕然不存在。實際上,在醫(yī)藥物流市場上,有很多企業(yè)通過向藥品生產企業(yè)進行大規(guī)模集中采購,可以為醫(yī)療機構和藥店提供價格并不虛高的藥品。 一句話,治理藥價虛高,關鍵在于“取消藥品加成管制”。可是,“新醫(yī)改方案”提出了兩條思路:其一是藥品零差率政策;其二是改革基本藥物制度。 “藥品零差率”就是“取消藥品加成”。“取消藥品加成”
而不是“取消藥品加成管制”。兩字之差,天壤之別。 取消藥品加成沒有取消政府的不當管制,只是把藥品最高加成從15%變成0。醫(yī)療機構沒有了藥品加成收入,一定要從其他地方補回來,一切都沒有變,還是設法高價勾標,然后向財政要“補償”。更何況,如果各地財政沒有錢補,或者不愿意補,這一招數連花拳繡腿都算不上了。 實施基本藥物制度是第二項措施,而這一措施的核心還是藥品零加成。此外,基本藥物制度的其他游戲規(guī)則也不清楚。2009年8月18日,衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》,并公布了基層版的《國家基本藥物目錄》,包括307種藥。政府規(guī)定基層的公立醫(yī)療機構必須全部配備使用基本藥物,而其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。關鍵在于,什么是“全部配備使用”?優(yōu)先使用的比例高低如何定?都不清楚。 由于對公立醫(yī)院“藥價虛高”的病癥未診斷清楚,“新醫(yī)改方案”開出的兩味新藥,即藥品零差率和基本藥物制度,療效不容樂觀。更為嚴重的是,兩味新藥尚未下服,已經在各地的醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)中引起了廣泛的猜測和混亂。很多人對新醫(yī)改方案翹首以盼但又忐忑不安,主要就在于藥品政策的不確定性。這種局面或許還會維持很長一段時間。 |